La ligamentoplastie du genou après rupture du croisé antérieur

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La ligamentoplastie du genou après rupture du croisé antérieur

La rupture du ligament croisé antérieur du genou n’est pas une pathologie fréquente dans le monde du fitness, car elle survient, en général, suite à un traumatisme « violent », à la différence de la tendinite ou la bursite qui sont des pathologies d’usure liées à une répétition du geste technique. Cependant, cette pathologie n’est pas rare chez les sportifs, car le genou est le pivot du membre inférieur, il est souvent mis en difficulté lors des appuis et réceptions de sauts. Dans cet article, nous allons voir l’anatomie du genou, les mécanismes et sports susceptibles de provoquer une rupture du ligament croisé antérieur et les traitements généralement mis en place.

Anatomie

Le genou est une articulation à trois pièces osseuses : le tibia (en dessous), le fémur (au-dessus), la patella ou rotule (en avant). Il est donc composé de deux articulations qui fonctionnent comme une seule :

  • L’articulation fémoro-tibiale : elle est soumise à des mouvements de flexion-extension (plier-tendre) et rotations (le tibia tourne sous le fémur à partir de 20 degrés de flexion du genou).
  • L’articulation fémoro-patellaire : elle permet les glissements de la patella sur l’avant du fémur lors des mouvements de flexion et extension du genou.

Les moyens d’unions de cette articulation permettent une certaine stabilité, tout en autorisant les mouvements cités ci-dessus :

  • La capsule: c’est un manchon fibreux qui entoure les surfaces articulaires.
  • Les ligaments collatéraux: ligament collatéral fibulaire (anciennement latéral externe) et ligament collatéral tibial (latéral interne) qui sont insérés de chaque côté du genou et limitent les bâillements latéraux et la rotation externe.
  • Les ligaments croisés : antérieur (LCA) et postérieur (LCP) qui limitent les rotations du genou (surtout l’interne), l’avancée du tibia sous le fémur (tiroir antérieur) pour le LCA et le recul du tibia sous le fémur (tiroir postérieur) pour le LCP. Les ligaments croisés sont en forme de X, ils s’enroulent l’un contre l’autre lors de la rotation interne.
  • Les ailerons fémoro-patellaires: médial et latéral, ce sont des petits ligaments horizontaux qui relient les côtés de la patella au fémur afin de maintenir la patella dans le rail du fémur lors des glissements induits par la flexion et l’extension du genou.
  • Le ligament patellaire (ou tendon rotulien) : c’est une bandelette fibreuse verticale, à mi-chemin entre le tendon et le ligament, qui fixe la pointe de la patella à la tubérosité tibiale antérieure. Elle assure la terminaison du muscle quadriceps sur le tibia.

Mécanisme

Plusieurs mouvements peuvent être à l’origine d’une rupture du LCA. On retrouve fréquemment un mouvement combiné de torsion + flexion du genou avec le pied bloqué au sol (notion de pivot + contact), notamment dans les sports d’équipe comme le football (un tacle sur le pied de terre alors que le joueur s’apprête à shooter avec l’autre pied), le football américain, le handball ou le basket. Le ski est aussi un sport à risque pour le LCA, par exemple lors d’un virage mal négocié avec un ski qui ne déchausse pas ou trop tard, ou lors d’une réception de saut en hyperextension ou hyperflexion du genou. D’autres mouvements peuvent être à l’origine d’une rupture du LCA comme une hyperextension du genou lors d’un shoot dans le vide par exemple.

Symptômes et diagnostic

En général, la personne souffrant d’une rupture du LCA décrit la triade :

  • Craquement
  • Déboîtement
  • Gonflement

Le sportif ressent un craquement ou une déchirure à l’intérieur du genou. Ce n’est pas toujours très douloureux, on ne peut donc pas se fier à l’intensité de douleur pour évaluer la gravité de la lésion. Le déboîtement est ressenti comme une instabilité fugace (sensation que le genou est parti sur le côté ou a tourné). Le gonflement correspond à la formation d’un œdème et un hématome intra-articulaires, ils ne sont pas toujours bien visibles, mais gênent le patient pour la marche et les autres activités classiques.

Le diagnostic repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique du patient, il sera confirmé grâce à l’imagerie par IRM. Parmi les tests spécifiques, on peut citer le signe du tiroir antérieur qui va montrer une trop forte mobilité du tibia vers l’avant, associé à un ressaut du tibia lors de la mise en rotation. Lorsque le LCA est intact, ce tiroir et ce ressaut ne doivent pas exister.

Traitement

Il existe deux façons de gérer une rupture du LCA : la chirurgie ou la « thérapie conservatoire ». Le ligament déchiré ne cicatrisera pas, il persistera une instabilité du genou qui pourra conduire à une arthrose précoce du fait des microfrottements permanents dans l’articulation. C’est pourquoi, chez le jeune sportif, on privilégie l’opération afin de recréer un ligament, cela s’appelle la ligamentoplastie. À l’inverse, on orientera plus facilement un patient d’âge mûr, ayant une activité sportive modérée vers la thérapie conservatoire. Celle-ci consiste à pratiquer une rééducation spécifique des muscles du genou afin d’assurer une stabilité active de l’articulation qui compensera la perte de stabilité passive ligamentaire. Elle s’accompagne d’une période d’immobilisation relative du genou d’au moins 3 semaines. La reprise du travail et des activités de la vie quotidienne est en général de 6 à 10 semaines.

La ligamentoplastie peut paraître plus contraignante, car la reprise des activités quotidiennes, et a fortiori le sport, sera plus tardive. Il est conseillé par la majorité des chirurgiens de commencer par une rééducation spécifique « préparatoire » pendant 6 à 8 semaines afin d’éliminer l’œdème et renforcer la musculature du genou. Ensuite, l’opération permettra de remplacer le ligament rompu par un nouveau ligament. Enfin, le patient devra, à nouveau, suivre un programme de rééducation strict pendant 2 à 4 mois avant la reprise des sports dits « en ligne » (vélo, piscine, course à pied sur terrain stable), 6 mois pour les sports à « pivot » et 9 mois pour la reprise de la compétition et des sports « pivot-contact » (football, handball, certains arts martiaux, rugby, etc.). Le patient pourra cependant reprendre son activité professionnelle (uniquement si le travail est plutôt sédentaire, sans déplacements et piétinements) et la conduite dans les 6 semaines post-opératoires.

Concernant le nouveau ligament, deux types de greffons (partie qui sera prélevée) peuvent être utilisés :

  • Le ligament patellaire: le chirurgien prélève le tiers médian du ligament patellaire avec une pastille osseuse de la patella et une autre tibiale. Cette intervention s’appelle Kenneth-Jones. Il faudra être vigilant, lors de la rééducation, à ne pas sursolliciter le quadriceps au risque de créer une tendinite patellaire.
  • Les tendons des muscles semi-tendineux et gracile: cette intervention s’appelle DIDT (demi-tendineux/droit interne, en ancienne nomenclature). On utilise parfois uniquement le semi-tendineux (DT4 ou greffe courte). Faisant partie des ischiojambiers, il faudra être vigilant, lors de la rééducation à ne pas sursolliciter ce groupe musculaire au risque de créer une tendinite des ischiojambiers.
  • Il existe d’autres types de tissus pouvant être utilisés comme greffons (tendon quadricipital, tractus ilio-tibial, etc.), mais ils sont encore peu exploités.

L’opération permet de recréer la stabilité du genou, ce qui permettra la reprise sportive au même niveau qu’avant la blessure et limitera l’apparition d’une arthrose précoce.

Lors d’une rupture du ligament croisé antérieur, la discussion avec le chirurgien permettra de trouver le meilleur traitement en fonction des demandes et besoin du patient. De plus, la rééducation doit être menée correctement afin de récupérer toute l’amplitude articulaire et les propriétés musculaires (force et proprioception) du genou. En effet, un patient qui prendrait cette rééducation un peu à la légère s’expose à l’apparition d’une raideur et à une amyotrophie résiduelle. Il sera donc impossible de reprendre les activités sportives, les activités de la vie quotidienne (conduite, marche rapide) peuvent être compromises et des douleurs peuvent persister.

 

Bibliographie

Un article rédigé par :
Amandine Périno

Masseur-kinésithérapeute et ostéopathe, titulaire d’un diplôme universitaire (DU) en périnatalité, d’un DU en anatomie clinique et numérique et d’un DU d’ostéopathie du sport, enseignante en anatomie fonctionnelle pour les DEUST métiers de la forme et pour l’école d’ostéopathie ISO Paris.